Homme plus âgé avec luxation de la hanche, fracture de la tête fémorale et de la paroi postérieure

Le patient est un homme de 74 ans avec des antécédents médicaux d'hypertension qui s'est initialement présenté dans un établissement de soins d'urgence avec une douleur au genou gauche après être tombé directement sur son genou.

À l'établissement de soins d'urgence, les radiographies du genou étaient négatives et le patient a été renvoyé chez lui avec des béquilles et des AINS. Le patient a continué à avoir des difficultés à se déplacer, nécessitant l'utilisation d'un déambulateur roulant bien qu'il ait déjà été un ambulateur communautaire sans appareils fonctionnels.

Environ 6 semaines plus tard, il s'est présenté à l'urgence en raison de selles foncées et s'est avéré avoir un ulcère gastrique induit par l'utilisation d'AINS, ainsi qu'une fibrillation auriculaire d'apparition récente, une insuffisance cardiaque congestive et une cellulite du membre inférieur gauche. Une échographie duplex de ses jambes bilatérales était négative. Les radiographies du bassin et de la hanche ont montré une luxation postérieure gauche de la hanche avec une fracture associée de la tête fémorale et de la paroi postérieure (Pipkin type 4). La morphologie de la fracture a ensuite été évaluée par un scanner (Figure 1).

Voir la réponse ci-dessous.

Compte tenu de ses comorbidités médicales nouvellement diagnostiquées et de la chronicité de cette blessure, l'intervention chirurgicale a été retardée jusqu'à ce que le patient soit médicalement optimisé et que sa cellulite soit traitée pour aider à réduire les taux de complications périopératoires.

La décision a été prise de procéder à la PTH et à la réduction ouverte de la paroi postérieure et à la fixation interne (ORIF). Une fois médicalement optimisé, le patient a été conduit au bloc opératoire.

La décision a été prise de procéder à l'ATH au lieu de l'ORIF compte tenu de l'âge du patient, de la qualité osseuse, de la présentation tardive et du risque plus élevé d'échec avec l'ORIF.

Une nouvelle évaluation radiographique avant la chirurgie définitive du patient a de nouveau démontré une fracture chronique de la paroi postérieure gauche associée à une fracture/luxation de la tête fémorale avec des signes d'effondrement progressif de la tête fémorale et de résorption de la paroi postérieure (Figure 2). Compte tenu de ces résultats, la fixation de la paroi postérieure par une approche postérieure a été planifiée avec des cupules acétabulaires multitrous disponibles, des augmentations et une cage pour assurer une fixation adéquate de la coque.

Le patient a été placé en décubitus latéral droit et préparé de la manière stérile habituelle. Une incision postéro-latérale de Kocher a été pratiquée et descendue brusquement jusqu'à la bande iliotibiale, qui a ensuite été incisée. La grande bourse trochantérienne a été retirée et le grand fessier a été libéré le long de son insertion proximale pour faciliter la mobilisation. Le piriforme a été identifié et démonté avec la capsule comme un manchon contigu.

La tête fémorale luxée a été identifiée ainsi que le mince fragment de paroi postérieure. La coupe du col fémoral a ensuite été modelée et découpée selon le plan préopératoire souhaité. Un écarteur acétabulaire antérieur a été mis en place. Le nerf sciatique a été retrouvé et protégé par un petit écarteur à encoche.

En peropératoire, la décision a été prise d'exciser le fragment de paroi postérieure presque entièrement résorbé, ainsi que tous les tissus mous fibreux entourant ce fragment. Avec l'acétabulum exposé, le défaut de la paroi postérieure/supérieure a été évalué et s'est avéré être d'environ 40 % de la surface de l'acétabulum. Les augmentations acétabulaires ont ensuite été testées, mais se sont révélées inappropriées. À ce stade, une technique de vis d'armature et de ciment a été poursuivie. Un alésage séquentiel à 53 mm a été réalisé jusqu'à l'obtention d'un ajustement acétabulaire approprié. L'alésoir a été laissé en place dans la version et l'inclinaison appropriées. Une plaque de reconstruction pelvienne à huit trous a été personnalisée autour de l'alésoir acétabulaire pour correspondre à l'anatomie du patient afin de recréer la paroi postérieure, car les augmentations acétabulaires préfabriquées ne correspondaient pas correctement à un défaut de la paroi postérieure. Des vis corticales ont été placées en proximal et en distal pour fixer la plaque. L'alésoir a été retiré et une cupule multitrous de taille 54 a ensuite été impactée dans l'inclinaison prévue et en version avec 3 vis spongieuses de 5 mm placées dans la cupule.

Ensuite, quatre vis corticales de 3,5 mm ont été placées le long du rebord acétabulaire restant et le long de l'ilion pour servir de barre d'armature. Le ciment osseux a ensuite été appliqué sur les vis corticales et le long de la cupule postérieure où la perte osseuse s'était produite pour renforcer la construction. Une plaque de reconstruction supplémentaire à sept trous a ensuite été positionnée sur les vis d'armature et le ciment, pendant le séchage, pour un renforcement supplémentaire (Figure 3).

Un brochage fémoral a ensuite été effectué et une tige de taille 8 à ajustement serré à haut décalage a été mise en place. Un essai de la tête fémorale s'en est suivi pour assurer une amplitude de mouvement de la hanche souhaitable sans signes de conflit ou d'instabilité. Une tête de 22 mm (+7 mm) avec un insert modulaire à double mobilité a été utilisée. L'imagerie fluoroscopique a confirmé le positionnement approprié de l'implant et le positionnement de la plaque/vis (Figure 4). Une fermeture en couches standard avec réparation de la capsule et des rotateurs externes courts a été réalisée. En postopératoire, des radiographies pelviennes et de Judet ont été réalisées (Figure 5). Le patient a été mis en appui comme toléré avec des précautions de hanche postérieure pendant 6 semaines après l'opération.

La décision a été prise d'effectuer une arthroplastie au lieu d'ORIF étant donné l'âge du patient, la qualité osseuse, la présentation tardive et le risque plus élevé d'échec ORIF. Un meilleur candidat pour ORIF d'une fracture de la tête fémorale avec une paroi postérieure associée est un jeune patient qui se présente de manière aiguë. Garrett Pipkin a classé une fracture de la tête fémorale associée à des luxations de la hanche en fonction de l'emplacement de la fracture par rapport à la fovea capitis femoris et en fonction d'une fracture concomitante du col fémoral ou du rebord acétabulaire. Les patients avec des fractures de Pipkin de type 4, comme c'est le cas de notre patient, sont associés à un risque accru de nécrose avasculaire et de conversion précoce en PTH dans l'année suivant l'ORIF. Kyle H. Cichos, MD, et ses collègues ont également décrit un taux de conversion en PTH particulièrement élevé chez les patients les plus âgés, ce qui justifie la décision d'une arthroplastie primaire.

Notre patient a également présenté un défi important en ce qui concerne la fixation de la coque acétabulaire compte tenu de la perte osseuse acétabulaire rencontrée. Wayne G. Paprosky, MD, FACS, et ses collègues, ont classé les défauts acétabulaires en fonction de l'emplacement de la perte osseuse affectant la larme, l'ischion et la direction de la migration des composants en conjonction avec la capacité de fournir un support rigide pour un composant acétabulaire. Sur la base du degré de soutien, Paprosky et ses collègues ont proposé le type et la quantité de greffe nécessaires pour atténuer l'instabilité. Depuis que ces directives ont été introduites par Paprosky, des techniques cimentées et non cimentées ont été décrites. Les techniques cimentées impliquant une greffe osseuse impactée ou une allogreffe en masse avec composant acétabulaire cimenté ou des anneaux de reconstruction ont des résultats acceptables, mais des échecs précoces avec résorption de l'allogreffe sont décrits. Les techniques de fixation non cimentées utilisant des coques poreuses, qui ont montré de bons résultats dans les scénarios primaires et de révision, peuvent être utilisées sous la forme d'une cupule jumbo, d'une cupule d'augmentation, d'une cupule dans une cupule, d'une cupule bilobée ou de cages de reconstruction. Malgré les changements technologiques, des défis existent toujours concernant la qualité de l'os hôte pour réaliser la croissance interne et le remplissage des défauts osseux larges ou segmentaires comme dans les défauts Paprosky de type 3A et 3B tout en restaurant le centre de la hanche approprié.

La stabilité de la cupule est particulièrement importante en présence de défauts de paroi/bord acétabulaire, comme cela est fréquemment rencontré lors de scénarios de type révision. Il a été rapporté qu'un contact os-cotyle inférieur à 50 % peut constituer une contre-indication à l'utilisation d'une cupule non cimentée seule. Des études antérieures ont proposé la nécessité d'une cage de reconstruction s'étendant de l'ilium à l'ischion lorsqu'une greffe structurelle soutient plus de 50 % du composant acétabulaire, car ces fractures ont tendance à être instables, comme l'indiquent les taux de complications à moyen et à long terme comme élevé à 21,2 %. Cependant, avec les coques à surface poreuse améliorée de deuxième génération, cette norme a été remise en question, comme l'ont fait Amir Sternheim et ses collègues qui ont signalé un taux de défaillance mécanique de 7,5 % (quatre sur 53) avec des coques de révision en métal trabéculaire dans les hanches avec moins de 50 % de contact hôte-os hémorragique acétabulaire. Malgré ces résultats, aucun échec n'a été signalé dans 49 hanches avec plus de 50 % de contact à un suivi moyen de 6 ans.

Alors que les cupules hémisphériques à revêtement poreux avec vis ont été utilisées avec succès dans des scénarios impliquant une perte de contact supérieure à 50 %, les augmentations acétabulaires peuvent être utilisées efficacement dans des scénarios uniques. Les défauts de type Paprosky 2B, C et 3A et 3B ont été traités avec succès avec des augmentations acétabulaires avec d'excellents résultats à moyen terme. Comme dans le cas présenté, la décision finale d'utiliser une augmentation est souvent prise en peropératoire en fonction de l'emplacement et de la morphologie du défaut. Sur la base de l'emplacement, de la taille et de la morphologie de la paroi postérieure de notre patient étant déficiente à près de 40 %, la construction d'interface ciment-barre d'armature offrait une alternative personnalisée pour renforcer le défaut de la paroi postérieure/bord qui n'était pas aussi bien traité par les augmentations acétabulaires préfabriquées.

La technique des barres de ciment, telle que décrite par Frank A. Liporace, MD, et ses collègues vise à améliorer la stabilité mécanique du composant acétabulaire en cas de perte osseuse, permettant une mobilité articulaire adéquate et une mise en charge précoce. Les vis sont positionnées fièrement dans le défaut pour agir comme une barre d'armature pour renforcer le ciment environnant qui peut être moulé sur mesure pour s'adapter à la morphologie du défaut. Cette construction unifiée fonctionne pour augmenter le support structurel le long du défaut acétabulaire et, à son tour, fournit une stabilité supplémentaire de la cupule pour minimiser les défaillances mécaniques. Une récente étude biomécanique cadavérique évaluant la stabilité de la cupule primaire dans l'ATH avec augmentation du défaut acétabulaire grâce à une technique de barres d'armature, a abouti à une redistribution favorable de la contrainte de von Mises avec la plupart des contraintes maximales dirigées loin du site reconstruit. Alors que les résultats à long terme sont encore inconnus, les résultats à mi-parcours de Liporace et associés n'ont montré aucune défaillance mécanique. Une technique de ciment-rebar peut être envisagée dans des cas uniques de perte osseuse acétabulaire lorsqu'une fixation supplémentaire de la cupule acétabulaire est nécessaire.